Todo el mundo sabe lo que ha pasado porque los medios de comunicación se encargan de que las noticias de este tipo estén en las cabeceras de los telediarios, de las radios y de los periódicos. Una enfermera del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, llamada María, ha cometido un error fatal que ha causado la muerte a un niño.
El bebé (cuya madre murió hace días a causa de la gripe A) fue alimentado de una manera equivocada y, como consecuencia, falleció poco tiempo después. La enfermera conectó equivocadamente la jeringa para administración de leche en el lugar correspondiente a la de antibióticos y sueros. La leche fue incorporándose lentamente al torrente sanguíneo, provocando la muerte del bebé.
¿Cuántos errores se comenten sin que sean detectados, sin que sean reconocidos, sin que nadie pague por ellos? Pero, sobre todo, ¿qué hacer para que no se cometan tantos errores, para que no se produzcan estos fallos de consecuencias tan lamentables?
El revuelo que se ha montado con este caso es considerable. Máxime si se tiene en cuenta que se trata de una familia magrebí. Muere primero la madre y a los cinco o seis días el bebé que fue prematuramente sacado de su vientre. No es para menos. Se trata de un error irreparable. Los errores de algunos profesionales tienen consecuencias fatales: pilotos, jueces, médicos, enfermeras, profesores, conductores de coches, trenes y autobuses… No todos los errores son de la misma naturaleza. Si el piloto tiene un fallo, su vida corre el mismo peligro que la de sus pasajeros. No sucede lo mismo con el médico o con el profesor, por ejemplo.
No seré yo quien juzgue a esta mujer que pagará durante toda su vida el descuido. No sólo se sentirá responsable de la muerte de un bebé sino que cargará con el baldón de haber sido expuesta al juicio de toda la sociedad. “Error terrorífico”, dijeron los responsables del Hospital en la rueda de prensa.
Todos los ojos se dirigen a la enfermera que, como no es difícil suponer, se encuentra destrozada. “No para de llorar”, dicen de ella. También lo está la familia del bebé, que llora inconsolable la pérdida del pequeño. La críticas también se dirigen al Hospital. Se preguntan algunos comentaristas cómo es posible que en el primer día de trabajo en el Hospital la enfermera tuviera que asumir responsabilidades de ese calibre.
Este hecho me lleva a pensar en los errores que cometemos quienes trabajamos en profesiones que directamente intervienen sobre las personas. ¿Qué pasa con los errores de los docentes, por ejemplo? ¿O no los cometemos? Lo que pasa es que nuestros errores no tienen esa misma visibilidad.
Me pregunto, en primer lugar, por las repercusiones que conllevan las actuaciones torpes o las actitudes despreocupadas. Parecería, al ver la actuación de algunos, que nunca pasa nada. Y si pasa, será por la responsabilidad de otros. Cuando uno entiende a la perfección lo que pasa con los fatídicos errores es cuando la víctima es un hijo o una hija propios.
Sé que hay docentes que, ante este tipo de reflexiones, se sienten atacados y agredidos. Pues no, los agredidos son las víctimas de las malas actuaciones profesionales. Es más, esa actitud corporativista, egoísta y defensiva lleva consigo la perpetuación de los errores y la obstinación en las posturas cerriles.
Para que los errores se reduzcan al mínimo, hace falta que converjan tres dimensiones igualmente importantes. Serían los tres vértices de un triángulo. Sin uno de ellos, no hay triángulo. Es decir, no hay solución.
El primer vértice es SABER. El profesional que trabaja con personas tiene que ser competente. Tiene que saber, tiene que saber hacer. Por eso debe formarse bien (teórica y prácticamente) y perfeccionarse cada día. No es aceptable decir que la práctica lo irá formando porque, de eso modo, irá aprendiendo a costa de sus víctimas. No sé si la enfermera sabía por dónde tenía que alimentar al niño. Estoy seguro de que lo sabía. No era una enfermera veterana, pero tampoco era una novata.
El segundo vértice es QUERER. Hay que poner empeño y voluntad. Las distracciones y los despistes, se pagan caros. No es igual trabajar con personas que con ladrillos o con minerales. Hay que saber y hay que querer. Querer hacerlo bien porque, aunque sepas, nada irá bien si no pones empeño y amor en las cosas que haces. ¿Quiso la enfermera hacerlo bien? Seguro que sí pero, por descuido o por precipitación, se equivocó
El tercer vértice es PODER. El trabajo se hace en unas determinadas condiciones. Hay condiciones adecuadas e inadecuadas, suficientes e insuficientes, buenas y malas. Las condiciones no dependen siempre del profesional, muchas veces dependen de la política general y de la institución concreta. Dependen, en definitiva, de quienes gobiernan las instituciones. Al parecer, la enfermera, a quien la supervisora, permitió acudir a la UCI de neonatología, tenía una buenas condiciones para realizar su trabajo.: pocos enfermos a su cargo, tiempos suficientes, espacios adecuados… ¿Qué falló?
¿Qué hacer ahora? Lamentar los sucedido y pedir responsabilidades, sí. Pero, sobre todo: aprender personal e institucionalmente, garantizar la presencia del triángulo de la prevención. Es preciso poner todos los medios para evitar que los errores se produzcan. Nadie podrá devolver la vida al pequeño Ryan, pero sí será posible evitar que otros bebés corran su misma suerte.
Cuando se comenten errores de este calibre no se puede mirar hacia otra parte. Pero tampoco se puede mirar sólo hacia atrás. Conviene estudiar cómo puedes evitarse en el futuro. Por eso me parece estupendo el enfoque que se le ha dado al artículo. Gracias al autor.
Cada vez que ocurre un suceso que conmociona a la sociedad, nos planteamos lo mismo, de una manera recurrente: que los hechos no vuelvan a repetirse. Forma parte de un ritual que es más que evidente que funciona como un áxioma en sí mismo, sin solución aparente. Culpables de la muerte del bebé, son, para entendernos, todos los ministros (y ministras) de sanidad desde 1978 hasta la actualidad, por haber convertido el sistema sanitario en un caos, tal como han denunciado los medios de comunicación a raíz de la muerte de Ryan: falta de personal, de medios, caos organizativo… Pero también sus homólogos en las comunidades autónomas correspondientes. Pero además, los gerentes de los hospitales. Y por otra parte, los cuadros médicos correspondientes. Y sin duda, todo el personal sanitario, como es el caso, asumiendo funciones para las que no se está en absoluto cualificado. Todos ellos son culpables de la muerte de la madre (silenciada, no hay que olvidarlo, por los medios de comunicación y la autoridades sanitarias correspondientes) y la de su hijo. Para entendernos, el sistema sanitario, en su conjunto a matado a esta familia. ¿Quién pagará por estas muertes? Sin duda, la enfermera, como es lógico. Posiblemente nadie más, tal como ocurrió en su momento con el juez Tirado, ajeno a responsabilidades por la muerte de una niña a mano de un pederasta, convenientemente arropado por otros jueces. Y pienso que esta ha sido la peor parte que ha tenido la desdichada muerte de Ryan: antes de ser enterrado, presenciabámos, en los medios de comunicación, manifestaciones a favor de la enfermera en muchas puertas de hospitales protagonizadas como es lògico por personal sanitario con argumentos como “cualquiera puede equivocarse”. Patético, lamentable, señal ya no del deterioro de nuestras instituciones (justicia, sanidad, educación), sino de la propia sociedad en su conjunto, ajena a los pilares de Delors, ajena a los preceptos constitucionales, ajena a su propia conciencia. Malos tiempos, sin duda, que nos ha traído el neoliberalismo desenfrenado, del que pagamos, en todo el mundo, las consecuencias en forma de crisis y al que han jugado con auténtico entusiasmo todos los gobiernos en todos los países y por descontado sus ciudadanos. Comenzemos, pues, asumiendo nuestras responsabilidades en la vida, para bien o para mal. Y miremos exclusivamente hacia adelante, visto lo visto. Aún es posible un mundo mejor, por increíble que parezca.
“Malos tiempos sin dudas que nos ha traído el neoliberalismo desenfrenado, del que pagamos en todo el mundo, las consecuencias en forma de crisis…”
Alfred, ha escrito usted un comentario excelente, al que adscribo de manera completa. Si quisiera dejar mi comentario, tendria que repetir sus palabras.
Casos como este siempre tienen mucha prensa y pocas soluciones y siempre claro está hay un chivo espiatorio, que sin ninguna duda tiene su cuota de responsabilidad.
Un mundo mejor es posible y va a comenzar el día en que cada persona haga aquello que le corresponde hacer.
Miguel Angel, que alegria leerte, tu blog que me tiene atrapada desde hace cerca de una hora, mi madre me chilla para comer y yo no hago ams que darle largas.
Antes que nada darte las gracias, y a la vez pedirte disculpas.
Soy Sara, una alumna del reciente curso de vernao de Adeje (Tenerife) de educar parala igualdad (esa que te pidio el email para una entrevista en un futuro edublog)… las gracias por todo lo que aprendi de ti y tambien de lourdes (hazle llegar mis gracias) y disculpas por no poder asistir a la ultima charla…
un saludo enorme, desde Tenerife.
Estoy totalmente de acuerdo con Alfred , lo que agregaría sería, SEAMOS TODOS RESPONSABLES, desde el lugar donde nos toca actuar, para a futuro, EVITAR TRAGEDIAS. El pasado no tiene remedio, sólo una oración por lo que queda de esa familia,y por cada uno de nosotros, que el Ser Superior, Dios, Alá, o quien sea, nos bendiga y acompañe.
Te sigo leyendo, Miguel Ángel, con mucha asiduidad. Me encanta tu blog.
Una vez te escuche decir que “la única diferencia entre los cadáveres y los cadáveres educativos es que estos últimos no huelen”.
Quizá pueda parecer una exageración, pero ¿hay algo peor que matar la curiosidad, las ganas de aprender en una persona?
Todas y todos los docentes deberíamos aplicarnos la idea de los tres vértices con la misma seriedad que enfermeras, médicos y demás personas que trabajen con niñas y niños.
Enhorabuena. Seguimos leyéndote y aprendiendo.
Muy interesante al tema la aportación número 4. Y rogaría que las personas religiosas dejaran sus creencias en el ámbito exclusivo de su intimidad, que es donde debe ubicarse en exclusiva.
Estimado profesor cada día aprendo mas aún a través de este espacio que significa leer excelentes temas tan reales como los plantea en la opinión de málaga Un recuerdo especial desde Argentina más específicamente desde la Provincia de Corrientes en la Localidad de Sauce Ctes . Por enseñarnos a re-pensar nuestra tarea docente Gracias!
Sí, sólo eso: RESPONSABILIDAD.
Sin responsabilidad algo saldrá mal. Responsabilizarnos: responder por nuestros actos, por la parte que nos corresponde en cada ámbito, ya que somos como piezas de una máquina, cuando una no funciona correctamente, todo el sistema empieza a fallar. Y la educación no es la excepción. Si no tomamos en serio la tarea docente, tratando de aprender cada vez más, comprometidos, con amor y dedicación, seguro que algún alumno sufrirá las consecuencias tarde o temprano, porque así como las buenas prácticas docentes dan sus frutos a largo plazo, los errores de los docentes pesarán en los alumnos también a largo plazo.
Siempre he dicho que la tarea del docente es muy delicada, se nos confían niños.
Muy buena la reflexión del triángulo: SABER-QUERER- PODER.
Me he acordado de una maestra del primario que nos grabó a fuego estas tres palabras: QUERER ES PODER. No hay excusas. Elegimos ser Maestros, señalar caminos, iluminar, mostrar senderos…¡Menuda responsabilidad!
Que Dios nos muestre siempre el camino correcto, que quite aquellos obstáculos que no seamos capaces de sortear, que ponga en nuestra senda buenos Maestros.
Gracias Miguel Ángel una vez más.
Es usted para mí un faro. ¡Continúe señalando caminos!
Totalmente de acuerdo con A.F.en su aportanción nº 3. También hay un lamentable error, no médico, de un bebé muerto con posteridad al niño africano, si bien se trata de un gitanillo errante sevillano. Nadie depura responsabilidades, hasta en la tragedia hay ciudadanos de quinta y sexta.
Suscribo todo lo escrito por Alfred (2). Ejemplo de ello es esta crisis donde importan más los parámetros macroeconómicos que todas esas personas (5 millones) que literalmente, no tienen para comer en España. Se ayudan a los bancos, a las empresas privadas, pero no se ayudan a los ciudadanos. Hace poco se publicaron varios artículos con denuncias de Cáritas porque los servicios sociales estaban derivando, ante la carencia absoluta de medios económicos y personal, a las personas a una institución benéfica. Todo esto es aplicable a la institución sanitaria: poco importan los individuos (sobre todo si es personal sanitario; si son médicos es otra cuestión: tienen la capacidad de poder paralizar el país con una huelga) y sus errores frente a los despropósitos del sistema. El sistema debe sobrevivir, por pésimo que sea, frente a los individuos, que constituiría la tesis neoliberal por excelencia. ¿Los trabajadores? Allá ellos. Veáse la triste “negociación” llevada a cabo, es un decir, por sindicatos, patronal y nuestro presidente. Han acabado, en un obvio desinterés, en cuestión de horas, por dar finalizados los acuerdos, echándose sin más la culpa los unos a los otros, como si de niños de tres años estuviéramos hablando. ¿Vamos de mal en peor en España? No hay dudas: el país con más paro de toda Europa (fundamentalmente entre los jóvenes, detalle muy importante), la mayor inflación por descontado y la respuesta oficial: los “brotes verdes” y “recuperación constatada”. Dudo que exista, hoy día, un partido que tenga más en cuenta a las personas que al sistema, pero ojalá surja alguno y lo haga pronto. Estamos, en España, muy necesitados de estadistas, no de políticos profesionales. Y lo digo no ya en el contexto sanitario,además en el judicial, el político y… el universitario, conocida la triste y endémica endogamia universitaria. Para trabajar en la universidad, o eres “uno de los nuestros” o no tienes cabida, por más méritos y excelencias que atesores. ¿Para cuándo un artículo al respecto? ¿O quizás es más sencillo hablar, por defecto (para evitar obviamente problemas), de la enseñanza media? Ahí dejo el guante, espero que sea recogido.
Los docentes tenemos especialidades, las enfermeras no. Los docentes tenemos diferentes bolsas de trabajo y oposiciones según la especialidad, las enfermeras no.
Los docentes trabajamos en los centros educativos según la especialidad, las enfermeras no.
Los docentes nos reunimos dos o tres veces por semana con otros compañeros para tratar diferentes temas, las enfermeras no.
Los docentes necesitamos relativamente la formación continua y solemos tener la posibilidad de hacerlo, las enfermeras necesariamente la necesitan y no suelen tener tan fácil su acceso.
En fin, que ser enfermera es de valientes…
Ser responsables y comprometernos con la tarea, con eso basta… Sencillamente dos palabras que lo encierran todo: ser responsables de actualizar permanentemente nuestros conocimientos aprendiendo humildemente de quienes saben más que nosotros… Entonces sí, el SABER nos dará la capacidad para PODER HACER y comprometernos con lo que hacemos… es QUERER lo que hacemos, dar lo mejor que tenemos a los niños que recibimos cada día.
Elegimos ser docentes,elegimos brindar un servicio a la comunidad, elegimos ser educadores y si no podemos ser ejemplo para los niños de hoy, entonces debemos hacernos a un lado para no tener que lamentarnos de los hombres y mujeres que nosotros como maestros no supimos ayudar a crecer.
Una vez leí que ser maestro es tocar el alma de alguien para siempre… seamos cuidadosos entonces.
Es muy triste el hecho que dió origen al artículo,rezo por todos … por los que se fueron y por los que quedaron…
es sumamente importante la vida de un ser humano , por eso creo losprofecionales de la saaaalud deben de ser muy responsables en lo que se refiere a la preparacion del personal no trabajamos con maquinas hay que ver
y rever tres veces antes de realizar un procedimiento NO MAS MULTIEMPLEO MOMAS TRABAJADORES DE LA SALUD AGOTADOS LUCHEMOS PARA PODER BRINDARLE A CADA SER HUMANO QUE TENEMOS BAJO NUESTRA RESPONSABILIDAD LO ME4JOR DE NOSOTROS MISMOS CUIDADOS RESPETO NUESTRO
TIEMPO Y SIEMPRE NUESTRA MANO SOLIDARIA MIREN QUE SE PUEDE SIEMPREHAY QUE PONER LOMEJOR DE NOSOTROS